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Synthèse de l’enquête sur les pratiques des infirmiers(ères) libéraux(ales) dans le cadre de la prévention des risques liés aux soins réalisés  à domicile en Seine et Marne.

Pamela DONAGHY (Infirmier de santé publique à la délégation territoriale de l’Agence Régional de santé Ile-de-France, Service de veille et de gestion d’alertes sanitaires) et

Chloé GREILLET (étudiante en sixième année Masters 2 santé publique et risques environnementaux à la faculté de pharmacie de Châtenay-Malabry, Paris Sud).

 

        I.            Introduction

 

En raison du vieillissement de la population et de la diminution du temps d’hospitalisation, les patients fragilisés, avec des pathologies multiples, sortent de l’hôpital plus tôt. Ils vont nécessiter des soins infirmiers à domicile de plus en plus techniques et des actes invasifs. En 2012, on estime à près de 60 000 le nombre d’infirmiers libéraux en France (source : ADELI)

Les infirmiers(ères) à domicile, disposent-elles de suffisamment d’outils, de ressources et de formation pour répondre aux difficultés rencontrées aux domiciles du patient et pour mettre en œuvre des pratiques rigoureuses afin de réduire le risque infectieux ?

En effet, dans un contexte actuel où les bactéries multi-résistantes se multiplient et franchissent parfois  la frontière  hôpital/domicile, le problème des infections associées aux soins ne peut plus être considéré comme uniquement lié aux établissements de santé.

Dans ces conditions, il apparait comme un devoir de santé publique, d’évaluer et de répondre aux risques et problèmes posés par ces soins complexes, réalisés dans des conditions extrêmement variables, et de prendre en compte la sensibilité du patient.

Un "Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé" a été élaboré en 2004 par la Direction Générale de la Santé pour protéger les soignants et les patients. Conscient de la difficulté à appliquer ces recommandations à domicile et afin de trouver des solutions adaptées à cet environnement, le Service de Veille Epidémiologique et Gestion des Alertes Sanitaires a mené une étude pour examiner les pratiques des infirmiers(ères) libéraux(ales), dans le cadre de la prévention des infections liées aux soins à domicile.

 

      II.            Méthodologie

 

Il n’existe pas de données statistiques sur les infections associées aux soins en dehors des établissements de santé. Toutefois, on sait que certains actes techniques présentent un risque élevé de contamination. Ces pratiques ont besoin d’être évaluées dans la cadre de la pratique à domicile et des risques spécifiques liés à cet environnement. En effet, dans un environnement moins structuré et moins contrôlé que l’hôpital, les installations et  l’hygiène peuvent être insuffisantes ou inefficaces.

L’objectif principal de cette enquête à caractère essentiellement descriptif est de faire un état des lieux et d’évaluer les pratiques existantes dans le cadre de la prévention des infections liées aux soins.

Il s’agira à terme d’identifier les freins et les éventuelles pistes de travail pour l’amélioration des pratiques, dans une double perspective d’amélioration de la sécurité des patients et des professionnels.

Cette étude a été menée sous la forme d’une enquête postale par questionnaire, élaboré par l’Agence Régionale de Santé Délégation Territorial de Seine-et-Marne (DT ARS 77), auquel était joint un courrier expliquant la démarche de l’enquête.

La population étudiée est celle des infirmiers(ères) libéraux (ales) (IDEL) en exercice dans le département de Seine et Marne en 2012.

Le questionnaire a été élaboré en fonction de la bibliographie et en collaboration avec le médecin référent régional pour les infections associées au soin de l’Agence Régional de Santé Ile-de-France (ARSIDF).

 

    III.            Résultats

Taux de réponse : 26% soit 206 infirmiers

SITUATION PROFESSIONNELLE

mode d'exercice (N=197)          n (%)

année d'exercice (N=199)          n (%)

exercice libéral isolé

collaboration libérale

structure professionnelle

101(51)

62 (31)

34(17)

 < 1 an

1 à 5 ans

de 5 à 20 ans

+ de 20 ans

6(3)

67 (34)

78 (39)

48 (24)

 

Le suivi médical de l’IDEL relève de sa propre initiative. Une visite médicale annuelle est recommandée ainsi qu’une mise à jour des vaccins, qui doit s’inscrire dans les mesures de prévention primaire contre le risque infectieux. La vaccination du soignant doit permettre de le protéger de certaines maladies infectieuses mais aussi de protéger les patients fragiles de maladies telles que la coqueluche ou la rougeole.

54% des infirmières ont tous leurs vaccins à jour.

Vaccinations

IDEL ayant un statut vaccinal à jour

n                                                             (%)

DT POLIO (N=202)

185

92%

 Coqueluche (N=200)

159

80%

 Hépatite B (N=201)

172

86%

ROR (N=185)

124

67%

 

HYGIENE DES MAINS                                                                                                                                               

L’hygiène des mains est une arme simple et efficace contre la transmission par manu portage des agents infectieux. Les réservoirs de micro-organismes sont constitués par les ongles longs, les faux ongles, le vernis à ongles ou encore les vêtements à manches longues. Il parait donc évident que leur port est à proscrire lors de la réalisation des soins.

Par ailleurs l’acte de lavage des mains doit se faire sur des mains sans aucun bijoux (alliance, bague, montre, bracelet). Quant à l’usage des gants, il assure une protection des soignants et des soignés.  29% des IDEL portent toujours des gants lors de soins.

  Une paire de gants = un geste = un patient.

Parmi les 81% des IDEL qui n’utilisent que du gel hydro-alcoolique, seuls 77% veillent à ce que celui- ci soit virucide.

 

Au total 7 IDEL sur 206 (3,4%) satisfont l’ensemble des recommandations relatives à une bonne hygiène des mains


EQUIPEMENTS DE PROTECTION DE LA PERSONNE

 

Les précautions standards contre le risque infectieux passent également par le port de matériel de protection, qui vise à protéger le soignant en cas de projection d’aérosols, de sang ou de tout autre liquide biologique.

Eléments de protection disponible en permanence dans la sacoche :

 

oui

non

non concerné

gants à usage unique (N=203)

98%

1%

 

0%

tablier à usage unique (N=181)

23%

 

3%

lunettes de protection (N=171)

7%

86%

7%

Masques (N=196)

64%

 

2%

solution désinfectantes pour surfaces dures (N=167)

29%

65%

6%

(ou à défaut champs stériles)

64%

33%

3%

 

 

 

 

 

 

 

 

102 IDEL (50%) utilisent des dispositifs médicaux à usage multiple. Parmi eux 60% utilisent un dispositif de désinfection à froid, 13% un autoclave et 20% un Poupinel®.

 

 

ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG

Les accidents d’exposition au sang sont mal connus dans le milieu libéral car les IDEL les déclarent peu. En effet, ces professionnels ne sont pas couverts en cas d’accidents du travail à moins d’avoir souscrit une assurance volontaire. Peu de données sont donc actuellement disponibles sur le risque infectieux professionnel dans ce secteur.

Comme dans le secteur hospitalier, la prévention repose sur l’application des précautions standards.

 

DECHETS D’ACTIVITES DE SOINS A RISQUES INFECTIEUX

Au même titre que les établissements de santé privés ou publics, les infirmiers(ères) en exercice libéral sont responsables du tri dès la production, du conditionnement, du stockage, du transport et de l’élimination des déchets générés par leur activité.

Proportion de tri effectué: 96% de déchets PCT, 32% de déchets mous.             

 

Stockage : 53% ont une durée de stockage supérieure à 3 mois

                     57% ont un local dédié à la conservation des DASRI en attendant leur collecte

 

Transport : 65% ne transportent pas les DASRI dans des containers conçus à cet effet

 

Si on exige qu’une convention soit signée pour l’élimination des déchets, que les déchets PCT et mous soient éliminés dans des containers spécifiques prévus à cet effet et qu’ils soient transportés dans des dispositifs spécialement conçus à cet effet, seuls 18 infirmiers (8,7%) répondent à l’ensemble de ces critères.

 

COMMUNICATION

     84% des IDEL pensent que l’éducation du patient (hygiénique, nutritionnelle, thérapeutique) fait partie intégrante du soin infirmier.

DROIT DE PRESCRPTION  ET DEMARCHES DE SOINS

-          Pour 90% des IDEL, le médecin ne prescrit jamais de démarche de soins pour les pansements à risques.

-          La majorité des IDEL estiment que leur droit de prescription actuel ne regroupe pas suffisamment d’items pour assurer la prévention des infections.

  1. Discussion

 

Les infirmiers interrogés ont eu la possibilité de s’exprimer, afin de recueillir leur opinion sur la prévention des infections associées aux soins.

De nombreux points considérés comme des obstacles à la maitrise du risque infectieux, ont été évoqués à plusieurs reprises par les IDEL.

Tout d’abord, ceux-ci déplorent de ne pas pouvoir prescrire d’antiseptiques ou de désinfectants à leur patient et pensent que les ordonnances sont souvent incomplètes pour réaliser des soins de qualité et respecter les mesures d’hygiène.

Les kits de pansements sont souvent de mauvaise qualité en particuliers les pinces. Les équipements de protection ne sont pas prescrits et l’achat cumulé de chaque élément de protection représente un coût par rapport à la facturation de l’acte de soins.

Si les équipements nécessaires faisaient partie du kit de pansement, le coût serait moins élevé pour les infirmiers(ères) et cela sera plus pratique sur le terrain.

Concernant la communication, la plupart déplore un manque réel d’information et notamment sur le patient à sa sortie d’hospitalisation, disposant rarement du compte-rendu d’hospitalisation et n’étant presque jamais informés du fait qu’un patient soit ou non porteur d’une bactérie multi-résistante. Les IDEL doivent souvent partir à la "pêche aux informations", démarche qui prend du temps et qui n’est pas rémunérée, ce qui a pour conséquence qu’une partie de ceux-ci effectuent les actes de soins sans disposer de toutes les informations nécessaires.

Il serait par ailleurs intéressant de mettre en place des fiches de liaisons entre professionnels de santé pour identifier les patients porteurs de BMR, et mettre en place des mesures de précautions supplémentaires

La gestion de déchets apparait également être un problème. Les infirmiers(ères) jugent anormal le fait de devoir transporter les déchets mous dans leur voiture et jugent également excessif le coût de traitement des DASRI. Les IDEL  souhaiteraient une responsabilité partagée et des solutions fiables pour le traitement des déchets des patients en automédication. Le changement récent de loi concernant les déchets de soins des patients en autotraitement ne semble toutefois pas connu des infirmiers qui ont participé à l’étude.

La volonté de formation est présente mais de nombreux infirmiers souhaiteraient avoir accès à des formations plus proches de leur lieu d’exercice.

60% des IDEL ne connaissent pas l’existence du "Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé". Il parait important renforcer l’information auprès de ces professionnels et d’améliorer la diffusion de documents tels que les guides de bonnes pratiques.

 

  1. Conclusion

 

Cette étude effectuée auprès de 206 infirmiers, souligne de nombreuses anomalies qui entravent à la mise en place de pratiques qui suivent les recommandations en vigueur, notamment en ce qui concerne les précautions standards et la gestion des DASRI.

Cette étude a également permis de relever un certain nombre de problèmes qui limitent le respect des bonnes pratiques d’hygiène et provoquent un risque infectieux plus important :

-          Une gestion souvent difficile de leur environnement de travail, les patients n’ayant pas souvent conscience de la nécessité d’un environnement adapté aux soins ;

-          La limite du droit de prescription ;

-          Des équipements mal adaptés aux besoins du soin ambulatoire ;

-          Une communication hôpital-ville insuffisante qui ne permet pas aux infirmiers libéraux d’analyser les risques infectieux potentiels ;

-          Une rémunération qui ne valorise pas l’investissement du temps nécessaire à la mise en place de mesure nécessaire au respect des bonnes pratiques;

-          Les coûts élevés des équipements de protection et de la gestion des DASRI qui limitent la mise en œuvre des bonnes pratiques.

Les IDEL qui exercent en dehors des établissements de santé ont des difficultés à suivre l’évolution des pratiques.

L’identification et la compréhension de ces problématiques doivent permettre de proposer des solutions et des corrections adaptées à l’exercice libéral, pour améliorer la qualité de la prise en charge.

Il apparait utile de prendre des mesures correctives et de rappeler les risques que représentent certaines pratiques par la mise en place d’outils d’informations. Une pratique isolée peut également conduire à de mauvaises habitudes, d’où la nécessité d’une formation continue pour que les pratiques des IDEL évoluent en fonction des recommandations.

 

Une fiche action (cf. annexe 1)  est proposée pour tenter de répondre aux difficultés liées à la pratique à domicile identifiées dans cette étude.

 

Construit comme un outil d’auto-évaluation, le questionnaire et l’étude ont pour objectif de permettre aux infirmiers libéraux d’évaluer leur pratique.

Bibliographie

  1. MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS. Secrétariat de solidarité. Plan stratégique national 2009-2013 de préventions des infections associées aux soins. 2009
  2. MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES. Guide de Bonnes Pratiques pour la Prévention des Infections Liées aux Soins Réalisé en Dehors des Etablissements de Santé. 2006
  3. CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGCS/DGS/2011/377 du 30 septembre 2011 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médicosocial
  4. Article L311-4 du code de la santé publique relatif à l’immunisation contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite
  5. Calendrier vaccinal 2003 émis par le CONSEIL SUPERIEUR D’HYGIENE PUBLIQUE
  6. ARLIN. Prévention des infections associées aux soins en hospitalisation à domicile. Recommandations du CCLIN sud-est. Novembre 2012
  7. J Fleurette, J. Freney, ME. Reverdy, F. Tissot-Guerraz. Guide pratique de l’antisepsie et de la désinfection Editions ESKA .1997
  8. Hedderwick S, McNeil S, Lyons M, Kauffman CA. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2000
  9. C.CLIN-Ouest. CHRU Pontchaillou (2002) Hygiène des Soins Infirmiers en Ambulatoire
  10. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis. 1993
  11. Bennet NT, Howard RJ. Quantity of blood inoculated in a needlestick injury from suture needles. J Am Coll Surg. 1994
  12. Gould, D., Gammon, J., Donnelly, M., Batiste, L., Ball, E., De Melo, A.M., Alidad, V., Miles, R., Halablab, M. Improving hand hygiene in a community healthcare setting: the impact of research and clinical collaboration. J clinical nursing. 2001
  13. Foca M, Jacob K, Whittier S, Della Latta P, Factor S, Rubinstein D, Saiman L. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. New England Journal of Medecine. 2000.
  14. Gupta A, Della-Latta P, Todd B, et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails. Infection control and hospital epidemiology.2004
  15. Larson, E., Killen, M. Factors influencing hand washing behavior of patient care personnel. American Journal of Infection Control.1982
  16. Patrick, D.R., Findon, G., Miller, T.E. Residual moisture determines the level of touch-contact-associated bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection.  1997
  17. Ojajarvi, J. Hand washing in Finland. Journal of Hospital Infection. 1991
  18. Hoffman PN, Cooke EM, McCarville MR, Emmerson AM. Microorganisms isolated from skin under wedding rings worn by hospital staff. British Medical Journal.1985
  19. Trick WE, Vernon MO, Hayes RA, et al. Impact of ring wearing on hand contamination and comparison hand hygiene agents in a hospital. Clinical infectious diseases. 2003
  20. MINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, Secrétariat d’état à la sante, Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France, Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Désinfection des dispositifs médicaux. Guide des bonnes pratiques. 1998.
  21. Le Coz-Iffennecker A, Mallaret MR, Pauzin N. Guide d’hygiène et de soins ambulatoire. Edition Frison. 2000
  22. Circulaire DGS/DHOS/E2 n°138 du 14 mars 2001.
  23. Circulaire DGS/SQ3/DGS/PH2 DH/EMI n°51 du 29 décembre 1994 relative à l’utilisation des dispositifs médicaux à usage unique.
  24. Bakunas-Kenneley, I., Madigan, E.A. Infection prevention and control: the nurses’ bag. American Journal of Infection Control. 2009
  25. COMITÉ TECHNIQUE nationale des INFECTIONS NOSOCOMIALES. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales.
  26. Circulaire DGS/DHOS/DRT n°2003/165 du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
  27. Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 n°554 du 1er septembre 1998 relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés.
  28. Note d’information DGS/DH/DRT n°666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir après accident d’exposition au sang.
  29. Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
  30. Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques
  31. Loi n°75-633 du 15 juillet 1975 modifiée relative à l’élimination des déchets et à la récupération des matériaux. Journal Officiel du 16 juillet 1975
  32. MINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE.  Direction générale de la Santé, Direction des hôpitaux. Elimination des déchets d’activités de soins à risques. Guide technique. 1998
  33. Tagliante-Saracino, E., Grande, P., Delon, Y., Pouyade, H. Guyonnet, J.P. DRASS du Centre, DDASS 45, DRASS Languedoc-Roussillon. Evaluation du risque infectieux lié aux soins chez les infirmiers libéraux. 2004
  34. Antoniotti G. Epidémiologie des SARM en médecine de ville. Bulletin du CCLIN Sud Est. 2000
  35. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Maîtrise de la diffusion des bactéries multi résistantes aux antibiotiques. Recommandations pour les établissements de santé. 1999
  36. Arrêté du 20 mars 2012 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire
  37. Article L.4211-2-1 du Code de la Santé Publique relatif à la filière de récupération des déchets d’activités de soins perforants des patients en auto-traitement.
  38. MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Haut conseil de la santé publique. Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLS et lutter contre leur dissémination. 2010

Annexe 1 : fiches actions

Axes d’amélioration

Objectifs opérationnels

Actions

Qualité de communication hôpital-ville

 

Sensibilisation des infirmiers hospitaliers aux besoins des infirmiers libéraux.

 

Sensibilisation des établissements de santé pour s’assurer que les ordonnances de sortie répondent aux besoins des infirmiers libéraux

 

 DTARS et ARSIDF

  1. Groupe de réflexion (infirmiers libéraux et directeurs de soins) - travailler avec la fiche de liaison de la convention gériatrie
  2. Travailler avec les IFSI-sensibiliser les étudiants infirmiers sur l’importance de la communication vers les infirmiers libéraux (projet pilote dans le 77)
  3. Inscription de la communication vers les professionnels libéraux dans la trame de plan BMR des établissements de santé

Qualité de communication ARS-IDEL

CPAM ARSIDF DTARS

Diffusion du guide de bonnes pratiques

S’assurer avec la CPAM que le guide de bonnes pratiques est distribué à chaque infirmière au moment de son installation en libéral

Non-respect du tri des DASRI

  1. Sensibilisation des infirmiers libéraux au moment de leur installation sur le besoin de trier les déchets

 

  1. Réflexion sur la gestion des déchets mous en ville

 

DTARS/ARSIDF/CPAM/CG77

  1. Produire un support de formation à destination des IDEL sur l’importance du tri des déchets (risques pour le personnel de collecte, impact environnemental)-coordination avec la CPAM au moment de l’installation des IDEL
  2. Certains communes ont déjà mise en place un collecte local de DASRI - dispositif à élargir coordination avec le Conseil General 77 (CG77)

Formation continue

ARSIDF et CPAM

Développement de la formation continue

Réflexion sur un moyen de communication et de formation à  proximité ou à distance (internet) pour les IDEL

 

 

Protections individuelles

ARSIDF et CPAM

Développement de l’accès aux équipements de protections individuelles

Réflexion sur le financement et l’approvisionnement des équipements de protection (à inclure avec le kit de pansement en fonction du niveau de risque)

Qualité des équipements à usage unique

 

Remonter les commentaires des infirmiers libéraux sur la qualité des pinces aux fabricants ARSIDF

La publication de l’étude servira à transmettre les informations sur cette problématique

Droit de prescription

Remonter les commentaires des IDEL sur leur droit de prescription au CPAM ARSIDF

La publication de l’étude servira à transmettre les informations sur cette problématique

 

Annexe 2

Contraintes d’entreposage, délais d’élimination des DASRI et traçabilité en fonction des quantités produites ou regroupées (arrêté du 14 octobre 2011 modifiant les arrêtés du 7 septembre 1999)

Quantité de DASRI produite sur un même site

˃ 100 kg/sem

Entre 100 kg/sem et 15 kg/mois

Entre 15 kg/mois et 5 kg/mois

< 5kg/sem

Durée maximale entre la production effective des DASR et leur traitement

72 heures

7 jours

1 mois

3 mois

Contrainte d’entreposage

Local spécifique (Art 8 et 9 de l’arrêté "Entreposage")

Local spécifique (Art 8 et 9 de l’arrêté "Entreposage")

Zone spécifique (Art 11 de l’arrêté "Entreposage")

A l’écart des sources de chaleur (Art 11 de l’arrêté "Entreposage")

Modalités de traçabilité

En l’absence de regroupement : CERFA 11351*03

Avec regroupement : bon de prise en charge

En l’absence de regroupement : CERFA 11351*03

Avec regroupement : bon de prise en charge

En l’absence de regroupement : CERFA 11351*03

Avec regroupement : bon de prise en charge

Regroupement ou non :

bon de prise en charge (sauf patient en auto-traitement)

 

Quantité de DASRI regroupés sur un même site

˃ 100 kg/sem

Entre 100 kg/sem et 15 kg/sem

<15 kg/sem

Durée maximale entre l’enlèvement des déchets et leur traitement

72 heures

7 jours

1 mois

Contrainte d’entreposage

Local spécifique (Art 8 et 9 de l’arrêté "Entreposage")

Local spécifique (Art 8 et 9 de l’arrêté "Entreposage")

Zone spécifique (Art 11 de l’arrêté "Entreposage")

Modalités de traçabilité

CERFA 11351*03

CERFA 11351*04

CERFA 11351*05

 

 

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